(Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e Estafilococos aureus)

Índice de Gravidade para Celulite Pré-Septal em Crianças correlaciona-se bem a parâmetros clínicos, sendo sensível a discretas alterações da Evolução

Pesquisadores ligados à University of Toronto publicaram, recentemente, no Pediatric Emergency Care, um estudo em que desenvolveram e relataram um método válido e confiável para descrição da gravidade de celulite pré-septal em pacientes pediátricos. Itens do sistema de pontuação foram sugeridos por um grupo de especialistas e avaliados através da revisão retrospectiva dos dados. Os resultados foram utilizados para construção da Índice de Gravidade final. A validade e a confiabilidade do Índice de Gravidade foram avaliadas prospectivamente em 17 pacientes. O escore médio do Índice de Gravidade foi igual a 2,0 em pacientes tratados com antibioticoterapia oral isolada e igual a 6,0 em pacientes que receberam antibioticoterapia endovenosa. Houve boa correlação entre o Índice de Gravidade e o Escore Global (p = 0,01). Fotografias clínicas de celulite pré-septal correlacionaram-se moderadamente ao Índice de Gravidade (p = 0,02). Os escores do Índice de Gravidade após 24 horas de tratamento foram significantemente inferiores aos escores iniciais (p = 0,004). Os pesquisadores concluíram que o Índice de Gravidade para celulite pré-septal em pacientes pediátricos correlaciona-se bem aos parâmetros clínicos de gravidade, sendo sensível a discretas alterações clínicas. FONTE: "Development of a Clinical Severity Score for Preseptal Cellulitis in Cildren" - Pediatric Emergency Care 2003; 19(5):302-307 Estudo clínico de celulite orbitária e pré-septal na infância INTRODUÇÃO Celulite orbitária constitui situação aguda, extremamente grave(1); ocorre secundariamente por extensão da infecção de tecidos vizinhos, trauma, ou menos freqüentemente, por via hematogênica(2). Celulite pré-septal atinge de forma aguda os tecidos palpebrais na região anterior ao septo orbitário; caso tal processo ultrapasse os limites deste septo, a condição passa a ser considerada como celulite orbitária. O presente estudo foi motivado pela gravidade e freqüência da celulite orbitária e pré-septal na infância. Além disso, não conseguimos encontrar estudos semelhantes na literatura oftalmológica brasileira ao nosso alcance. O objetivo básico é descrever aspectos clínicos e a terapêutica utilizada em crianças internadas com esta condição em um Serviço de Pediatria. MÉTODOS Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários de 52 pacientes (20 do sexo feminino e 32 do sexo masculino), com idades variando de um mês a doze anos, internados no Serviço de Pediatria do Hospital São Rafael, no período compreendido entre novembro de 1990 a junho de 1998 com quadro de celulite na região orbitária. Através de protocolo elaborado pelos autores foram analisados aspectos como: idade, sexo, causas predisponentes, localização da celulite na região orbitária, quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem, terapêutica clínica e/ou cirúrgica e ocorrência de complicações. RESULTADOS Observou-se que o fator predisponente mais freqüente foi o trauma na região orbitária (34,6%), seguido pela sinusite e causa não-definida (ambas correspondendo a 23,07%). As demais causas representadas por: dacriocistite, infecção dentária, infecção de pele, amigdalite, conjuntivite, estado gripal e varicela corresponderam a 19,2% dos casos. Não foi encontrado nenhum paciente que apresentasse diabetes ou infecção pós-cirúrgica como fatores predisponentes. A localização pré-septal foi a mais comum (94,2%), enquanto que a localização orbitária foi responsável por apenas 5,8% dos casos. Não houve nenhum caso de tromboflebite do seio cavernoso. Os sinais e sintomas oftalmológicos mais freqüentes foram edema e eritema palpebral (Tabela 1). Nenhum paciente com celulite orbitária apresentou redução da motilidade ocular, defeito pupilar aferente ou diplopia. Apenas 17 pacientes (30,9%) foram examinados por oftalmologista. A leucocitose (acima de 10.000 leucócitos) esteve presente em 41 casos (78,84%). Apenas 3 pacientes (5,76%) realizaram cultura da secreção conjuntival, cujos resultados foram: flora mista (33,3%), S. saprophyticus (33,3%) e negativo (33,3%). A hemocultura foi realizada em 21 pacientes (40,38%), cujo resultado foi: negativo (71%), seguido por S. aureus (19,04%), H. influenzae (4,7%) e flora mista (4,7%). Os exames de imagem, representados pela radiografia dos seios da face, ultra-sonografia orbitária e tomografia computadorizada orbitária, foram realizados em 29 pacientes (55,7%) (Tabela 2). O tratamento cirúrgico representado pela drenagem externa foi realizado em 7 pacientes (13,4%). Ocorreu 1 complicação (1,9%), representada por úlcera corneana. A média de duração do internamento foi de 8 dias (variando de 2 a 24 dias). Foram utilizados 25 diferentes esquemas terapêuticos, correspondendo a 16 medicamentos isolados ou em combinação, por um período de tempo que variou de 3 a 21 dias (média de 13 dias); sendo que os mais freqüentes foram Oxacilina e Ceftriaxona com Ácido Clavulânico pós-alta hospitalar (11,53%), Oxacilina e Cloranfenicol (11,53%) e Oxacilina e Ceftriaxona seguidos por Cefalexina pós-alta hospitalar (9,61%). Os antibióticos mais utilizados isoladamente ou combinados foram: Oxacilina, Cefalexina, Cloranfenicol e Ceftriaxona. (Tabela 3) Existiram 6 pacientes tratados com monoterapia, utilizando: Cefalotina ou Cefalexina em 3 pacientes (50%) e Oxacilina em 2 pacientes (33,3%) e Ácido Clavulânico em 1 paciente (16,7%). A terapia combinada com duas medicações foi utilizada por 12 pacientes; os esquemas mais comuns foram: Oxacilina e Cloranfenicol em 4 casos (33,3%) e Oxacilina e Cefalexina também em 4 casos (33,3%). Os demais pacientes, representados por 34 crianças, foram tratados com três ou mais medicações. DISCUSSÃO Celulite orbitária é infecção aguda dos tecidos orbitários que pode se estender para o seio cavernoso levando à tromboflebite e morte(3), sendo por isso, tema freqüentemente debatido por oftalmologistas, pediatras e otorrinolaringologistas. Os agentes etiológicos envolvidos na celulite orbitária e pré-septal de crianças com menos de 9 anos de idade tendem a ser patógenos aeróbicos simples comoStreptococcus sp., S. aureus e Pneumococcus. Pacientes acima de 9 anos de idade e adultos tendem a ter infecções mais complexas causadas por flora mista, mais refratária ao tratamento clínico(4). Alguns trabalhos têm demonstrado redução na freqüência de H. influenzae, e aumento de Streptococcus sp. e S. aureus após a era da vacinação contra o H. influenzae(3,5). Tal aspecto também foi observado em nossa série cuja positividade da hemocultura para S. aureus foi cerca de cinco vezes mais freqüente que para o H. influenzae. A causa predisponente mais comum de celulite na região orbitária de crianças é a sinusite ou infecção do trato respiratório superior(2,6). Nosso estudo, entretanto, evidenciou predominância da causa traumática (34,6%) sobre a sinusite (23,07%). Na série estudada por Jackson e Baker(7) a sinusite e infecções respiratórias superiores foram as causas predisponentes mais comuns, seguidas do trauma. Em 1970, Chandler, Laugenbrunner e Stevens(8) apresentaram classificação para celulite orbitária, levando em consideração aspectos topográficos como segue: I- Celulite pré-septal ou periorbitária quando a inflamação está limitada à pálpebra, sem acometimento dos tecidos orbitários. II- Celulite orbitária quando ocorre edema difuso do conteúdo orbitário, com infiltração da gordura orbitária por células inflamatórias e bactérias, sem a formação de abscesso. III- Abscesso subperiosteal no qual existe coleção de pus entre a parede óssea orbitária e a periórbita. IV- Abscesso orbitário caracterizado pela formação de abscesso dentro da gordura orbitária. V- Tromboflebite do seio cavernoso, complicação muito grave que consiste na extensão da infecção para o seio cavernoso. Houve uma grande predominância, nesse estudo, da localização pré-septal (94,2%) sobre a orbitária (5,8%), corroborando com achados de alguns trabalhos previamente publicados(3,5,9). Ao analisar o quadro clínico, observou-se predomínio dos seguintes sinais e sintomas: edema palpebral (98%) e eritema palpebral (88,4%), febre e mal-estar (78,84%) e dor à palpação (25%), fato também observado por Dudin e Othman(6). Não houve casos de redução da motilidade ocular, defeito pupilar aferente ou diplopia; devido, provavelmente, ao fato da localização pré-septal corresponder a 94,2% dos casos estudados. A leucocitose (mais de 10.000 leucócitos) foi freqüente nas crianças em estudo (78,84%); este fato também foi observado por outros autores(10). Analisando os resultados dos exames de imagem, observou-se predominância da opacificação dos seios da face ao estudo radiológico (87,5%) e de resultado ultra-sonográfico normal (64,28%). A ultra-sonografia é um método menos sensível, particularmente na região do ápice orbitário, não sendo, por isso, rotineiramente empregado(2). Alguns estudos têm demonstrado que a tomografia computadorizada orbitária não é capaz de diferenciar um abscesso subperiosteal de um processo inflamatório da órbita medial(4); além disso, vários pacientes respondem à antibioticoterapia dentro de 48 horas, não se submetendo, por isso, à exploração radiológica(10), talvez por isso, alguns autores sugeriram que a tomografia computadorizada de órbita não é necessária em todos os casos de celulite orbitária(11-12). Acreditamos que o estudo radiológico em crianças com celulite na região orbitária é importante para fins de investigação da causa predisponente, avaliação da extensão do processo, observação de complicações e possível mudança no esquema terapêutico. O tratamento clínico preconizado variou bastante nos diferentes estudos consultados(2,4,6,10), tendo ocorrido fato semelhante em nossa série; talvez porque o tratamento foi instituído por profissionais de diferentes especialidades, incluindo pediatras, oftalmologistas e otorrinolaringologistas. Talvez pelo fato de apenas um paciente no presente estudo pertencer ao grupo de alto risco, caracterizado pela presença de um dos seguintes elementos: idade menor que dois meses, toxicidade clínica, sinais de irritação meningea ou déficit neurológico, proptose, perda de visão ou movimentos oculares, mal formação do olho ou cirurgia nas vizinhanças(6) fique explicada a negatividade da hemocultura em 71% dos pacientes. CONCLUSÕES O tratamento cirúrgico, mesmo na presença de abscesso subperiosteal, só deve ser realizado após piora do quadro clínico com 48 horas de antibioticoterapia sistêmica(2,4) justificando o fato de apenas sete pacientes da nossa série (13,4%) terem sido submetidos à drenagem externa. Foi observada apenas uma complicação representada por úlcera de córnea. Não foi possível comparar dados oftalmológicos iniciais com finais pois apenas 30,9% dos pacientes foram examinados por oftalmologista. http://www.abonet.com.br/abo/abo64305.htm Mais sobre o assunto: Celulite infecciosa é uma inflamação das camadas mais profundas da pele provocada por bactérias (Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e Estafilococos aureus). Não pode ser confundida com a “celulite estética”, que acomete grande parte das mulheres e é causada pelo acúmulo de gordura, principalmente nos quadris e pernas. Apesar de ambas afetarem o tecido celular subcutâneo, têm causas, sintomas e gravidade totalmente diferentes. Segundo o médico pediatra Luiz Ildegardes, coordenador das regionais da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro (Soperj), para que ocorra a celulite infecciosa, basta ter uma “porta de entrada” na derme por onde as bactérias estreptococos e estafilococos se introduzem no organismo. – Normalmente isso ocorre após uma picada de inseto, um arranhão, uma acne ou qualquer outra coisa que cause uma feridinha na pele. Esta infecção pode acometer qualquer lugar do corpo, mas geralmente acontece no rosto e nos membros inferiores – esclarece. Ele ressalta que a celulite infecciosa deve ser tratada o quanto antes, logo no início. Caso contrário, o paciente pode até morrer. Isso porque, se a doença evoluir e atingir a corrente sangüínea, chega à septicemia (infecção generalizada do sangue). ___"""Sintomas e tratamento"""___ Os sintomas da celulite infecciosa são: dores pelo corpo, mancha com ardor, inchaço no local, febre, gangliopatia (inflamação nos gânglios) regional e eritema difuso. No tratamento da doença, conforme o médico, é obrigatório o uso de antibiótico sistêmico tipo amoxacilina ou cefalosporina. Além de medicação sintomática para a dor, repouso e boa alimentação. – Se a celulite infecciosa não for bem tratada pode voltar. Logo nos primeiros sinais da doença, deve-se procurar um médico para iniciar imediatamente o tratamento – concluiu. Diferença: a celulite estética e a infecciosa Lipodistrofia ginóide (fibroedema gelóide – FEG) é o nome científico da “celulite estética”, como é popularmente conhecida. A verdadeira celulite é a infecciosa, que é a doença causada por microorganismos. Na face: graves complicações De acordo com o médico Luiz Ildegardes, da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj), a celulite infecciosa pode afetar qualquer pessoa, porém, é comum em crianças pequenas e em recém-nascidos, e se torna ainda mais grave quando é facial. Por isso, o médico recomenda que as mães tenham cuidado com arranhões que a própria unha do bebê pode causar no rosto. Além da atenção às picadas de inseto. – A celulite infecciosa facial é potencialmente mais grave porque tende a evoluir para uma meningite ou uma complicação ocular – ressalta o especialista. Leia sobre as infecções da pele e tecido subcutâneo 06/02/2007 INTRODUÇÃO A pele é o órgão mais acessível do corpo, um dos mais facilmente traumatizável e sujeito à infecção, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folículos pilosos, as glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas abrem-se para a superfície cutânea. Abaixo da derme está a camada subcutânea adiposa, sob a qual localiza-se a fina membrana fascial que recobre os músculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano fascial cria espaço em várias partes do corpo, incluindo a cabeça, o pescoço, dedos, mãos e pés. A fascia é uma barreira que determina a extensão por onde a infecção pode se disseminar, mas pode também criar desafios terapêuticos devido à sua impermeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente. As infecções cutâneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiológicos e mecanismos patogenéticos múltiplos. Estas infecções são classificadas em primárias ou secundárias, (dependendo da existência ou não de uma porta de entrada anterior à infecção), agudas ou crônicas (de acordocom a duração da infecção), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infecções que têm o foco primário em estruturas profundas podem manifestar-se como erupções cutâneas. As infecções primárias ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infecções secundárias ocorrem, como complicações de lesões de pele (abrasões), traumas cirúrgicos ou feridas penetrantes. Tais infecções podem ser tanto monomicrobianas, tais como feridas infectadas por estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas condições gangrenosas causadas por estreptococos microaerófilos e anaeróbios. As infecções secundárias podem ser localizadas ou disseminadas, dependendo da extensão das doenças de base, ou precipitadas por algum trauma. Como exemplo de infecções agudas ou crônicas podemos citar um furúnculo estafilocócico que acaba em poucos dias, enquanto que algumas infecções fúngicas crônicas podem durar meses ou anos. LESÕES ERITEMATOSAS E SUPERFICIAIS: ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO IMPETIGO É uma infecção cutânea intra-epidérmica superficial que produz lesões eritematosas, podendo ser acompanhados de lesões pustulares ou bolhosas. O impetígo não bolhoso é normalmente causado por Streptococcus pyogenes, beta hemolítico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sidoassociado com a doença na forma bolhosa. As lesões do impetígo não-bolhoso iniciam-se como pápulas eritematosas pequenas, que então formam vesículas (1 a 2 cm de diâmetro). Dentro de poucos dias as vesículas formam pús e serompem. O exsudato purulento seca formando crostas finas características de coloração âmbar ou castanha, circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiológico do material da lesão produz cultura pura de estreptococcos do grupo A ou cultura mista de S. pyogenes eS. aureus, embora o estafilococo seja geralmente considerado mais uma invasão secundária do que patógeno primário. O impetigo bolhoso causado por S. aureus é menos comum do que o causado por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianças recém-nascidas. As lesões começam como vesículas e depois formam grupos característicos de bolhas superficiais flácidas (0,5 a 3,0 cm de diâmetro) com o mínimo ou nenhuma eritema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando camada cutânea básica semelhante a queimadura de segundo grau, caracterizada como síndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em desidratação. ERISIPELA E CELULITE A erisipela é uma infecção cutânea geralmente causada por estreptococo do grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infecção envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutâneo com envolvimento proeminente dos linfáticos superficiais. A erisipela apresenta uma área cutânea endurecida, edematosa, avermelhada e dolorida, eventualmente com pequenas vesículas ou bolhas na superfície cutânea. O quadro clínico típico é caracterizado pelo aparecimento de alterações cutâneas com bordas elevadas e nitidamente demarcadas com pele adjacente normal ou não envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio énotório com invariável presença de linfoadenopatia. Ao contrário da erisipela, a margem da área de celulite é pouco definida sem elevação central. Oestreptococo do grupo A e o S. aureus são considerados os agentes etiológicos mais comuns. Algumas espécies de Vibrio e Aeromonas podem causar celulite após introdução do microrganismo através da ferida ou laceração ocorrida durante a natação em água doce ou água do mar. A celulite causada por H. influenzae é relativamente rara, mas a forma distinta desta infecção é que ela está geralmente associada com bacteremia e afeta tipicamente crianças de seis meses a 3 anos de idade. Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico de impetigo é feito geralmente através das características clínicas das lesões. A confirmação bacteriológica geralmente não é necessária, mas pode-se cultivar em Ágar sangue o material obtido da base da lesão após lavagem com água e sabão, assepsia local com álcool a 70% e remoção da crosta. Evidência sorológica de infecção recente por Streptococcus do grupo A poderá ser utilizado no diagnóstico retrospectivo. A detecção do anticorpo anti-Dnase B é um indicador mais sensível de infecção cutânea pelo estreptococo do que o título de ASLO (anti-streptolisina O), provavelmente devido à inibição de estreptolisina pelos lipídios da pele presentes na lesão. FOLICULITE É uma infecção e inflamação dos folículos pilosos geralmente iniciada pelo bloqueio do folículo ou por pequenos traumas. A infecção é caracterizada por pápulas ou pústulas côncavas, perfuradas por pêlo circundado por um halo eritematoso. A infecção é em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pús ou exsudato da lesão, esta prática geralmente não é necessária. Outras causas menos comuns de foliculite incluem membros da famíliaEnterobacteriaceae (especialmente Proteus sp). Esta pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem antibióticos orais por um período prolongado de tempo. Recentemente foram verificados surtos de foliculite através do uso de banheiras de hidromassagem e piscinas contaminadas comPseudomonas aeruginosa. A erupção cutânea consiste de coceira, pápulas eritematosas ou pápulopustulosas. A erupção não é única em aparência, mas tem distribuição característica envolvendo principalmente as nádegas, quadris, coxas e axilas. Estas são áreas onde se localizam as glândulas sudoríparasapócrinas as quais tendem a ser ocluídas quando se usam roupas apertadas. Além da erupção, muitos pacientes manifestam febre baixa, cefaléia, indisposição, dor de ouvido (devido à otite externa concomitante) e dor no peito (devido à mastite). A doença pode levar várias semanas, mas égeralmente autolimitada, de cura espontânea, não necessitando de terapia específica. Diagnóstico Laboratorial Na foliculite estafilocócica, geralmente a bactéria não é vista no Gram e nem na cultura. Já na foliculite por Pseudomonas, o microrganismo pode ser recuperado de pústulas maiores, embora na maioria dos casos a cultura também se apresenta negativa. FURUNCULOSE E CARBÚNCULO O furúnculo é um abscesso que se inicia no folículo piloso como um nódulo avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbúnculo é mais profundo e extenso, apresentando-se freqüentemente como abscessos subcutâneos múltiplos envolvendo vários folículos e glândulas sebáceas, drenados através dos folículos pilosos. O carbúnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou bacteremia. Tanto o furúnculo como o carbúnculo ocorrem em tecido cutâneo pela fricção e abafamento dos sítios onde se encontram os folículos (virilha, axila, pescoço e face). O S. aureus é o patógeno mais freqüente. Tratamento com compressas quentes é geralmente adequado para pequenos furúnculos localizados. Antibióticos anti-estafilocócicos tais como oxacilina e clindamicinapodem ser necessários na presença de febre ou na existência de celulite circundante, especialmente se o furúnculo ou carbúnculo estiveram localizados na face. PARONÍQUIA É uma infecção superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crônica. As infecções agudas são devidas a Staphylococcus aureus, que poderá ser cultivado de drenagem purulenta. Tratamento com compressas quentes são geralmente adequadas, embora a incisão cirúrgica e drenagem sejam necessárias. A paroníquia crônica é geralmente associada com imersões freqüentes das mãos em água de sabão, sendo o agente mais comum a Candida sp.  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.  As informações disponíveis no Blog da MAV  possuem apenas caráter educativo.